想要懷孕嗎？病人和公眾的疑問

28歲；我曾經連續流產三次，現在已經 3 個月無法懷孕了。我的婦科醫生說我還太年輕，沒有必要擔心；但我確實擔心。 

不幸的是，您的婦科醫生錯了，而幸運的是，您的擔心是正確的：當然，僅根據我們目前對您的了解，我們不可能對您做出診斷；但連續三次流產就符合「反覆流產」的標準。這意味著，僅僅因為這個原因，你就應該進行診斷檢查，因為您反覆流產背後很可能有原因。 

如果不進行測試，大多數情況下無法說出根本原因；但當你描述你的歷史時，我們已經有強烈的懷疑，當然，這必須得到證實。 

您也指出了第二個非常重要的情況，即您現在已經 18 個月無法懷孕了。即使您還很年輕，這也將您定義為所謂的繼發性不孕症患者，這意味著您在最初可以生育之後又變得不孕。幾乎所有病例中，反覆流產後都會出現繼發性不孕症，這是所謂免疫性妊娠喪失的典型表現。  

免疫性流產的自然病程確實具有以下特點：女性首先會經歷（通常不只一次）流產，然後在某個時間點不再能夠懷孕。當接受診斷調查時，這些女性通常會表現出所謂的卵巢早衰（POA）的證據，有些人也稱之為隱性原發性卵巢功能不全（oPOI）。這意味著她們卵巢中剩餘的卵子數量比約少。 90% 的女性都屬於同儕。而且，與反覆流產一樣，POA 也與免疫問題密切相關。 

因此，您的診斷很可能是：(i) 重複免疫流產，並且已經在相對年輕時出現 (ii) POA，這種診斷會影響約。佔所有女性的 10%。因此，我們建議您諮詢一位對免疫性不孕症也具有專業知識的生育專家。  

後者的專家被稱為生殖免疫學家，而這樣的專家實際上相對較少。 CHR 很幸運，因為它的醫學主任兼首席科學家 Norbert Gleicher 醫學博士是美國最知名的生殖免疫學家之一，實際上，他被譽為美國生殖免疫學之父之一。 1979 年，他成為美國生殖免疫學學會的創始人之一（也是該學會的第一任副主席），並於 20 年成為該學會的副主席。 XNUMX年來，同時也擔任該學會官方期刊《美國生殖免疫學期刊》（AJRI）的主編。 

不幸的是，POA 是一種進行性疾病，我們還沒有學會如何阻止它。因此，時間可能不會站在您這一邊，我們建議您不要浪費時間去找具有適當資格的人。請記住，僅根據您的病史，我們只能懷疑您的多種診斷。現在必須透過一些簡單的測試來確認，而這些測試並不需要花費太多錢。由於您還年輕，只要稍加幫助，您很可能仍然不會有懷孕問題，而且透過適當的治療，您也不會有再次流產的問題。

參考

Sung 等人，J Reprod Immunol 2021；148：103369 

我和先生年紀都比較大。我們結婚時我 42 歲，他 53 歲。 

我們聽到您的聲音，並且幾乎每天聽到許多其他人有類似的擔憂。有時候，少量資訊比沒有資訊更危險，您的問題就是一個很好的例子。我們希望您的資訊來源不是醫生，因為醫生，即使不是生殖醫學領域的醫生，也應該更了解情況。因此這裡有一點訊息，希望能減輕您對在現年齡生下染色體異常嬰兒的擔憂。 

讓我們從合理的擔憂開始：確實，卵子的染色體異常會隨著女性年齡的增長而增加（儘管不會隨著男性年齡的增長而增加），因此，胚胎中的染色體異常也會同時增加。但這並不意味著懷孕時染色體異常的發生率也會增加，原因很簡單：大自然是聰明的，大自然不希望我們有「異常」的後代。因此，隨著女性年齡的增長，大自然已經建立了三種行之有效的防禦措施：第一，大多數具有嚴重染色體異常的人類胚胎不允許植入。只有相對較少數量的染色體「異常」胚胎能夠突破第一道防線並植入。但是，自然防禦的「失敗」通常不會持續很長時間，因為第二道防禦就會開始，這通常是一種在胎心出現之前的相當早期的流產，要么是所謂的生化妊娠（在超聲波上可以看到妊娠之前），要么是早期臨床妊娠（超聲波上可以看到但在胎心出現之前）。直到最近才發現1，早期胚胎確實存在第三種自然機制，可以防止染色體異常胚胎的誕生，這就是胚胎「自我矯正」的能力。這意味著早期階段的胚胎可以擺脫染色體異常的細胞，使它們繼續發育為染色體正常的整倍體胎兒。    

由於大自然對異常妊娠建立了這三種防禦機制，例如，對於患有唐氏症（最常見的人類染色體異常）的女性，妊娠風險在 20 歲時僅為 1/1667，所有染色體異常加起來僅為 1/526，即使在 40 歲時也僅為 1/106（不到 1%），任何染色體異常的風險為 1/66（1.51%） 

這些數字是基於對妊娠產物的流產評估。由於多種原因，尤其是流產評估（大多是在滋養層細胞（胚外細胞譜系）建立細胞培養後進行的）會導致對非整倍性的評估有些誇大，因為與形成胎兒的胚胎細胞譜系相比，胚外細胞譜係不具備自我糾正非整倍性的能力。    

因此，隨著母親年齡的增長，發生持續性染色體異常的風險會從極低降至非常低。此外，在懷孕早期進行的所謂的非侵入性產前血液檢測（NIPT）可以在超過 90% 的病例中檢測到即使是很小的風險，而在稍後進行的絨毛膜絨毛活檢（CVS）或羊膜穿刺術中，可以檢測到 99.9% 的病例。  

男性高齡的情況則截然不同。如前所述，男性年齡不會影響染色體異常的風險。然而，男性年齡較大則與自閉症風險增加有關。不幸的是，目前尚不存在可靠的方法來檢測妊娠期間是否患有自閉症。但再次強調，風險的增加很小：在缺乏已知懷孕期間患有脆性 X 症候群（一種可診斷的罕見疾病）風險的情況下，文獻報告 20 多歲的父母生下患有自閉症的孩子的風險約為 1.5%；相較之下，40 多歲父母（主要代表父親年齡風險）的風險僅為約。 1.6%。 

總而言之，雖然在您年老的時候，生下患有染色體異常和/或自閉症的孩子的風險確實比年輕的時候更高，但我們認為，在您的這個年齡無法用自己的卵子和精子生下孩子的風險還不夠大。為了降低風險，您當然可以選擇使用年輕捐贈的卵子和/或年輕捐贈的精子；但我們並不認為這裡概述的風險確實值得做出這樣的決定。 

參考 

Yang 等人，Nat Cell Biol 2021；23：314-321 

我被診斷出患有系統性紅斑狼瘡 (SLE)，自 32 歲以來一直處於完全緩解狀態。這與我的 SLE 病史有關聯嗎？ 

巧合的是，您的問題涉及生殖醫學中一個非常重要的問題，即女性生育能力與自體免疫之間的密切聯繫，這也是我們本月病例報告的主題。因此，在回答您的問題之後，我們建議您也閱讀下面的病例報告，該報告更詳細地說明了自體免疫如何與女性生育能力/不孕症混雜在一起。由於您是被診斷出患有經典自體免疫疾病 (SLE) 的患者，即使您的疾病顯然已得到緩解，但這並不意味著您的自身免疫不再影響您的生育能力 (即受孕能力)。事實上，它很可能仍然會起作用，而且，一旦您懷孕，它還很可能會增加您流產的風險。自體免疫和懷孕有一個非常重要的共同點：它們彼此高度依賴 - 儘管是處於相反的尺度上。 

兩者都依賴宿主的免疫耐受性；人體的免疫系統必須對「自身」（即構成我們身體的所有生物結構）具有耐受性。每當這種耐受性被打破時，我們的免疫系統就會開始對我們自身身體的組成產生反應，在最嚴重的情況下會導致自體免疫疾病，例如 SLE 和類風濕性關節炎 (RA)。在懷孕期間，母體免疫系統最初必須對植入的胚胎具有耐受性，並且在懷孕後期對完整的胎兒胎盤單位具有耐受性。如果缺乏這種耐受性，而且由於懷孕是一種半同種異體移植（如器官移植或如今使用捐贈卵母細胞甚至是 100％ 同種異體移植），如果母體免疫系統沒有對受孕產物產生耐受性，那麼妊娠就會在早期階段被母體免疫系統破壞。 

母親在懷孕期間誘導的耐受途徑必定與保證大多數人對「自身」抗原的免疫隱形的途徑相似，因為一旦克服了再次懷孕的初始排斥風險，從妊娠中期開始，許多自身免疫性疾病，包括 SLE 和 RA，實際上在臨床上趨於改善。換句話說，任何有助於防止母體免疫系統排斥懷孕的物質，也會削弱針對「自身」的現有免疫反應。 

總體而言，包括 SLE 和類風濕性關節炎 (RA) 在內的自體免疫疾病在懷孕期間並不是一件好事，因為尤其是在懷孕開始和結束時，自體免疫疾病發作很常見。它們確實上升了約 60%。非妊娠期間的發生率為 2%。然而，迄今為止自體免疫疾病發作的最大風險存在於產後立即至產後 5 個月內，此時自體免疫疾病通常也是首次被診斷出來。 

SLE 是否與女性不孕症有特定關聯尚不清楚；但整體而言，自體免疫顯然具有這種關聯。此外，SLE 和其他自體免疫疾病也常與其他自體免疫疾病有關。因此，患有自體免疫疾病的人一生中患其他自體免疫疾病的風險會增加。您被診斷出患有 SLE，清楚地表明您的免疫系統過度活躍，即使您從活動性 SLE 中得到緩解，這樣的免疫系統仍然意味著在懷孕開始和結束時（包括產後幾個月）的疾病發作風險增加，流產風險可能增加，早產風險增加，先兆子癇/子癇風險增加，剖腹產的可能性更高，以及其他後期妊娠並發症。 

此外，您不僅應該在專門治療女性自體免疫疾病的生育診所接受治療，還應該在整個懷孕期間和產後期間與風濕病專家保持持續的關係，最好是您計劃分娩的同一家醫院有入院特權。同樣，您也應該選擇一位產科醫生和/或圍產期專家在懷孕期間照顧您，他們也了解懷孕和自體免疫之間的密切相互作用。現在請切換到病例報告以獲取一些額外的解釋。 

參考

亞當斯·沃爾多夫 KM、 尼爾森 JL。免疫學研究 2008;37(5):631-644 

Merz 等人，Dtsch Ärtzte Bl Int 2022；119(9): PMC9201458