卵子冷凍基礎知識

每位考慮推遲懷孕的女性在開始第一個月經週期之前都應該注意什麼

SÓNIA GAYETE LAFUENTE 醫學博士、哲學博士是生殖醫學基金會的研究員。根據 CHR VOICE 修訂。

隨著年齡的增長，女性不孕症的發生率也會增加。老年人對生育能力保存的需求不斷增長，推動了「卵子冷凍產業」的蓬勃發展，大多數企業不再由醫生擁有，而是由投資者擁有。即使利用「冷凍卵子派對」和其他行銷工具來吸引年輕女性冷凍卵子，專門為「冷凍卵子」而設立的診所仍然被證明在經濟上不可持續，要么很快關閉，要么轉變為更普遍的不孕不育診所。因此，目前提供卵子冷凍週期的診所包括全方位服務的診所，這些診所將卵子冷凍作為綜合不孕症治療計劃的一部分，還有一些診所最初是“卵子冷凍工廠”，但現在也提供更一般的生育服務。患者的診所選擇很重要。

一些一般背景

由於女性在出生時就帶有全部的卵子，隨著年齡的增長，兩個卵巢都會對原來的卵子庫產生兩種負面影響。首先，卵子會逐漸縮小，因為卵子會不斷被從這個池子中排出——從生物學角度來說，就是被浪費了。其次，未被招募的卵子會留在卵巢中，但會隨著女性的衰老而失去懷孕的能力。例如，一個健康的 25 歲女性的卵子至少有 35% 的懷孕機會，而一個 45 歲女性的卵子只有大約 5% 的懷孕機會。同時，隨著年齡的增長，卵子品質變差也意味著卵子和胚胎中出現更多的染色體異常，導致更多的流產。

因此，冷凍卵子的主要思想是通過在相對年輕時冷凍足夠數量的卵子來中斷這種隨著年齡增長而出現的卵子數量減少和質量下降的生物學“雙重打擊”，以便女性在以後的生活中——在某種程度上可以預見的概率——可以懷上一個或多個孩子，即使她在那個年齡段的卵子庫不再允許懷孕。 

一旦冷凍，卵子就能保留女性在冷凍保存時的年齡的懷孕潛力。 

那麼，哪些人可以從年輕時冷凍卵子中受益呢？ 

首先，我們必須區分兩種風險：一種是面臨失去生育能力的風險的女性，因為她們的卵巢需要手術切除，和/或由於癌症或其他疾病，必須接受具有生殖腺毒性的藥物治療，而這些藥物會消滅她們大部分或所有的卵子（這稱為醫學指徵的卵子冷凍保存）；另一種是希望冷凍卵子以保持老年醫學的女性（稱為非醫學或社會性卵子）。後一組僅由兩種潛在的臨床情況組成：

- 計劃接受性別肯定治療的生物女性，她們希望保留以後自己生育生物孩子或使用自己的卵子創造由女性伴侶攜帶的胚胎的選擇權。

- 因個人原因而有意選擇延後生育的女性。長期以來，人們普遍認為追求職業生涯是主要的動機。然而，最近的研究表明，最常見的動機似乎是女性無法找到「合適的」伴侶。 

我們在這裡討論的就是第二種情況。那麼，對於那些因為希望確保將來能夠利用自己的卵子懷孕而選擇冷凍卵子的女性來說，最重要的問題是什麼？ 

應該經常問的問題

要問的問題包括，我應該冷凍我的卵子嗎？所謂的卵巢儲備（OR）隨著時間的推移逐漸減少，在37至40歲之間明顯加速。女性平均在 51 歲時進入更年期。然而，變異性可能很大。在三十多歲及以後，卵子數量和品質的下降是導致女性生育能力下降的主要因素。

如果卵子在解凍後還能存活下來，那麼它們將保留女性冷凍卵子時的生育潛力。然而，這並不一定意味著在所有年齡層中，冷凍的卵子越年輕就越好。事實上，最近的數據表明，選擇性冷凍可能不應在 23 歲之前進行。 

值得關注的社會因素顯然不僅包括一次取卵週期的預期費用（因為患者經常被引用），而且對於所有周期，她都可能需要獲得足夠大的冷凍卵母細胞庫，以滿足她以後一次或多次分娩的期望。 

同樣重要的是評估（儘管可能不確定）患者是否有可能回來使用她的冷凍卵子。在某些情況下，在讓年輕患者接受這些昂貴的干預措施之前，甚至可能需要進行心理評估（同樣，主要提供卵子冷凍服務的診所很少會表達這種擔憂）。

從生物學角度來說，20 多歲時冷凍卵子可能效率很高，但同時，其成本效益預計會比較低，因為以後冷凍卵子的利用率可能會很低。當然，與年長女性相比，年輕女性仍然有極好的機會透過自然受孕來建立家庭。因此，冷凍卵子的成本效益在37-38歲時達到最大值。 30 歲以下，每次取卵的平均數量保持相似；但35年後，這一數字開始大幅下降。此外，對於非不孕症族群來說，22 多歲或 23 歲出頭女性的卵子受精和懷孕率與 XNUMX 歲出頭女性的卵子受精和懷孕率相當，並且優於 XNUMX-XNUMX 歲以下年輕女性的卵子。 

因此，最佳 OR 預計大約在 20 歲左右至 30 歲左右之間。然而，如果年輕女性已經表現出卵巢早衰 (POA) 低的證據，那麼考慮因素就會發生巨大變化。那麼建議很簡單：盡快懷孕，如果不可能的話，就立即在一家好的 IVF 診所開始冷凍卵子。患者的手術室越差，進行卵子冷凍週期的診所的品質就越重要。

這些建議有多種論點支持。首先，醫學尚未學會如何阻止 POA，而 POA 當然是一種進行性疾病。其次，儘管在大多數情況下 POA 僅進展緩慢，但在一小部分女性中，病情惡化可能非常迅速，到目前為止，我們還不能預測誰屬於這一小部分群體。因此，對於所有 POA 患者，都需要謹慎對待，以防出現 OR 快速丟失的糟糕情況。 

卵子冷凍的工作原理

與常規體外受精（IVF）週期一樣，冷凍卵子需要女性透過注射生育藥物（稱為促性腺激素）進行卵巢刺激。但不應該對每個病人都採用統一的治療方案（不幸的是，在以冷凍卵子為最常見 IVF 週期的診所中，情況往往如此）。相反，由於卵子冷凍實際上是一種複雜的醫療程序，因此每位患者都應該事先進行高度個人化的評估，並據此制定個人化和量身定制的卵巢刺激計劃。而且，與所有 IVF 週期一樣，這需要在平均 10-14 天內對患者進行密切監測，在此期間，患者應經常接受檢查，不僅要接受支持人員的檢查，還要接受負責任的醫生的檢查，他們在評估激素水平和盆腔超聲檢查方面經驗豐富，這兩項檢查都是監測週期進展的重要組成部分。

卵巢刺激是透過皮下注射促性腺激素（FSH、LH 或兩者結合）來實現的。在自然的月經週期中，腦下垂體只會分泌少量這些激素，並且僅產生一到兩個正在生長的卵泡（卵子所居住的小囊性空間，圖 1）。但在外部高劑量的荷爾蒙作用下，卵巢，尤其是年輕女性的卵巢，會產生大量的卵泡和卵子。雖然並非每個卵泡都能產生卵子，但有些年輕女性——甚至是患有多囊性卵巢症候群的老年女性——可以輕鬆產生超過 20 個卵子。由於冷凍卵子的目的是獲取一定數量的卵子，因此卵巢過度刺激的風險始終存在。在極端情況下，這會導致卵巢過度刺激症候群（OHSS），這是卵巢刺激的一種潛在危險的併發症，有時甚至可能危及生命。幸運的是，如今在經驗豐富的醫生手中，OHSS 已經變得極為罕見。 

卵巢刺激結束時，當主導卵泡達到適當直徑時，注射促進最終卵泡成熟的「觸發」注射，並在 34-36 小時後收集卵子。在患者睡著的情況下，在超音波的控制下用長針抽吸卵子。利用這項技術，手術醫師可以小心地引導針尖，在超音波上清晰可見。

幾乎普遍而言，女性都能很好地耐受（小心的）卵巢刺激和卵子取回，而卵子取回需要在麻醉師的清醒鎮靜下進行。這個過程可能會導致輕微的腹脹和腹部痙攣，但大多數女性沒有報告其他症狀。當然，手術時間取決於毛囊的數量，但很少超過 15 分鐘。患者約一小時後即可出院。 

應該冷凍多少個卵子？  

由於並非所有取出的卵母細胞都是成熟的，並能成功受精、發育成可存活的胚胎、植入子宮、導致懷孕並最終實現活產，因此，對於決定進行卵子冷凍的女性來說，應該冷凍保存多少個卵母細胞可能是最重要的，但也是最難回答的問題。然而，這是一個應該在決策過程一開始就回答的問題，因為它最終決定了需要多少個檢索週期以及成本是多少。 

答案很難，因為它取決於許多不同的因素：女性的年齡和手術室顯然是最重要的兩個因素，但人們不應該忘記了解患者最終在冷凍卵子的幫助下想要生多少個孩子。因此，向患者提出的建議始終只是有根據的猜測，因為無法確定地預測冷凍卵子解凍的效果如何（或多或少），因為這在很大程度上取決於這些卵母細胞的固有質量，而這在冷凍時並不總是很明顯。 

此外，卵子品質會隨著女性年齡的增長而下降，而且受孕率也會下降，即使這種下降發生在年輕女性身上，而且發生得過早。因此，對患者的膚淺評估（尤其是年輕女性）往往是錯誤的，因為人們會自動（錯誤地）認為她們擁有優質卵子。因此，對年輕女性進行刺激前應進行與老年女性同樣詳細的檢查。

假設患者沒有發現任何異常，文獻表明，到 35 歲為止，每個想要的孩子至少應該冷凍保存 8-12 個成熟的卵母細胞（注意範圍很廣！），當然，儲存的卵子越多，成功的可能性就越大。換句話說，確定女性為每個想要的孩子冷凍多少個卵子，很大程度上還取決於給出的預測的確定性水平：因此，8-12 個成熟卵母細胞可能提供大約 75-80% 的概率，但這仍然意味著，擁有該（廣泛）卵子範圍的女性中，有 20-25% 的女性冷凍的卵子不足以實現哪怕是一個活產。 

而且，正如上面已經提到的，成功懷孕並不等於成功產下健康嬰兒，因為流產可能由於多種原因而發生，而這些原因又高度依賴患者。流產和幾乎所有其他妊娠併發症的發生率都會隨著年齡的增長而增加，患者可能遇到的所有影響妊娠的潛在醫療問題也會隨之增加，這再次強調了對每位計劃冷凍卵子的女性進行適當和詳細的醫學評估的重要性。 

一旦估算出女性需要冷凍多少個卵子才能達到她的期望，下一個大問題就會出現：患者需要多少個刺激週期才能實現這個目標？而答案，尤其是在第一個週期中，只能是一個粗略的估計。因此，不幸的是，缺乏相關資訊的女性在開始冷凍卵子時往往認為她們所需要的只是一個週期的卵母細胞保存。當他們在該週期結束後得知沒有取出足夠的卵子並且需要一個或多個額外的週期時，他們常常感到驚訝並且無法負擔這些費用。因此，他們發現自己陷入了困境，冷凍卵子數量不足，遠遠達不到他們期望的成功率。  

冷凍卵子會對生育能力產生不良影響嗎？ 

一個經常被問到的問題是冷凍卵子是否會減少女性剩餘的卵子量（她的 OR）。答案是絕對不行！原因很簡單：患者本月無論如何也不會失去額外的卵子。所謂的生育藥物所做的並不是招募更多的卵子；卵子招募過程自然而然地一直在進行著，不會間斷。生育藥物可以防止一些穩定招募的卵子退化。換句話說，在卵子冷凍週期（或常規 IVF 週期）中獲得的卵子可以被挽救，避免丟失。因此，這不會對剩餘的 OR 產生影響，也不會影響更年期的時間。

檢索後會發生什麼事？

您很可能會在一到兩個月內恢復正常的月經週期。您的冷凍卵子將會保存直到您想要使用它們為止。在許多診所，卵子會被運送到長期儲存設施。儲存設施通常每季收取儲存費用。

如果冷凍卵子被使用或不再需要會發生什麼？無論何時使用、移動或丟棄冷凍卵子，儲存成本都會終止。如果以匿名或公開的方式將​​卵子捐獻給接受治療或研究的不孕婦女，儲存成本也會自動終止。雖然用於學術目的的捐贈似乎已成為近年來最受歡迎的選擇，但大多數數據表明，處置決定通常會在女性的整個生育過程中不斷演變，這凸顯了診所和患者之間持續聯繫的重要性，因為意圖和計劃會隨著時間而改變。

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